医保控费压力大，信息化管理需求迫切

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来源：中为咨询www.zwzyzx.com 【日期：2016-07-12 11:56:01】【打印】【关闭】

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我国医疗卫生费用激增，医保收支压力大。

医保控费是指控制花费在医疗服务上的保险支出，减少医疗浪费，提高医保资金的使用效率。从2001到2012年，我国医疗卫生费用支出从5025亿元增长到2.78万亿，医疗卫生支出占GDP的比重也从2001年的4.58%增长到2012年的5.36%。同时，我国医疗保险结余比例也一直呈下降趋势，从2001年的36.37%下降到2013年的17.55%。随着人口老龄化，预计未来城镇基本医保基金收入年均增长率6.54%，而支出增长率9.13%，按照这个速度发展，2024年我国城镇职工基本医保就将出现资金缺口。

中国医疗卫生费用激增

城镇基本医疗结存比例持续下降

此外，尽管从账面上看2013年当年整体医保结余仍有17%左右，但实际上部分大城市已出现透支风险，如北京、上海、天津等这些大城市的累积结余目前已接近6~9个月正常维持范围下线，医保结余同比下滑趋势明显。以北京为例，2011年北京医保基金收入收入375.25亿元，支出374.46亿元，当期结余仅0.79亿元。特别是北京的城镇职工医保参保人达1188万，在岗职工占比80.4%，超出平均水平5.39个百分点，医保收入已处于较高水平，医保控费有迫切的需求。

美国模式借鉴。

从美国的经验看，其在近50年出现了医疗费用支出几何增长态势，50年间卫生费用增长了97倍，其中健康保险费用支出更是增长了261倍，医保收支勉强处于平衡状态。而根据JulesDelaune和WendyEverett在2007年的测算，在不影响治疗效果的前提下，这些费用中的30%是可以省去的，具体又包括对医疗资源浪费、欺诈行为、药价过高及药物滥用三种医疗服务市场乱象的处理。

从具体医保控费业务模式和收入增长看，美国由于医药分离有其特殊性。早期美国医保控费公司如ExpressScripts将重点放在药品赔付申请处理上，只是一个被动的药品配送中介，而后期则以医保参与者在网络内的要点购药时享受协议报销比例，医保对其赔付率降低为条件，吸引药店加入网络，从而建立起了药店网络联盟改善了收入结构，从而使其收入持续增长。

ESI收入增长迅速

ESI收入结构

中国医保控费市场容量在450亿以上

中国的医保控费市场也可以分为两个阶段，第一个阶段是针对医院的诊疗环节，对医院发生的费用、医生的处方和诊疗过程等进行监控和数据分析，这个环节的控费目前国内大型公立医院都已引入相关信息化操作系统，布局较为到位；而第二个阶段则是针对个人在药店购药等行为的管控和分析，并提出一定类似美国药店网络联盟形式的激励机制。这些分析和药品福利管理就必须建立在前述区域卫生信息化基础之上，如个人健康档案的建立。

以美国的经验看，医保控费市场集中在少数几家信息化服务公司手中（前六大占据了90%的市场份额）。第一大的ExpressScripts市场份额达35%。以其2011年的收入461亿美元计算，当年医保控费市场规模约在1300亿美元，占当年美国医疗卫生健康保险费用19600亿美元的6.63%。按我国2013年城镇基本医疗保险支出6801亿元计，保守估计仅城镇基本医疗险控费潜在市场规模也在450亿人民币以上，这还不算使用更为混乱的新农合医保支出控费市场。

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